TR RESISCAN für Kliniken und Krankenhäuser

BSI Technische Richtlinie 03138 Ersetzendes Scannen
Auszug aus der Anlage R: Unverbindliche rechtliche Hinweise:

Medizinische Dokumentation

Die in das Bürgerliche Gesetzbuch neu aufgenommenen Vorschriften zum Behandlungsvertrag in §§ 630a ff. BGB 1 regeln erstmals umfassend die bisher vor allem durch die Rechtsprechung geprägten Grundsätze des Arzthaftungs- und Behandlungsrechts. Rechte und Pflichten der Angehörigen medizinischer Berufe werden auf eine neue gesetzliche Grundlage gestellt. Damit sollen Transparenz und Rechtssicherheit geschaffen, die Rechtsstellung der Patienten verbessert und die Wahrnehmung von Patientenrechten gegenüber Behandelnden und der eigenen Krankenversicherung gefördert werden [BT-Drs. 17/10488, S. 9].

Der Behandlungsvertrag richtet sich nicht nur an Ärzte, sondern auch an Angehörige anderer Gesundheits- und Heilberufe wie Heilpraktiker, Psycho- oder Physiotherapeuten [BT-Drs. 17/10488, S. 11]. Im Blickfeld des ersetzenden Scannens ist vor allem die Dokumentation der Behandlung gemäß § 630f BGB von Bedeutung, welche sich bisher für vereinzelte Berufe eigenen Regelwerken entnehmen ließen, so zum Beispiel § 10 Abs. 5 der Musterberufsordnung für deutsche Ärztinnen und Ärzte (MBO-Ä) 2 oder § 57 Abs. 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw. § 13 Abs. 10 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV). 4

Die medizinische Dokumentation ist gemäß § 630f Abs. 1 BGB in Form einer Patientenakte vom Behandelnden in unmittelbarem zeitlichem Zusammenhang mit der Behandlung zu führen. Gemäß § 630f Abs. 2 Satz 1 BGB ist der Behandelnde verpflichtet, eine umfassende Dokumentation zu erstellen, indem sämtliche aus fachlicher Sicht für die derzeitige oder zukünftige Behandlung wesentlichen Merkmale und Ergebnisse aufgezeichnet werden. Die Aufzeichnung ist nicht abschließend und nennt zum Beispiel Anamnesen, Diagnosen, Befunde, Eingriffe, Aufklärungen und Einwilligungen. Die Patientenakte ist gemäß § 630f Abs. 3 BGB zehn Jahre aufzubewahren, beginnend mit dem Abschluss der Behandlung, soweit nicht nach anderen Vorschriften andere Aufbewahrungsfristen bestehen.

Die medizinische Dokumentation ermöglicht es dem Patienten, Kenntnis über den Behandlungsverlauf zu erlangen. Sie ist damit eine wesentliche Voraussetzung dafür, dass der Patient sein Recht ausüben kann, anderweitig sachkundige Auskünfte über seinen Gesundheitszustand sowie über einen weiteren Behandlungsbedarf einzuholen [RFJW08, S. 74], [Fisc06, S. 34]. Als weitere im Interesse des Patienten liegende medizinische Dokumentationszwecke sind die Therapiesicherung und die Erfüllung der Rechenschaftspflicht der Ärzte anerkannt [LaKe10, § 55, Rn. 5 ff.], [Wilk11, S. 102]. Hingegen ist es umstritten, ob die medizinische Dokumentenerstellung auch zum Zwecke der gerichtlichen und außergerichtlichen Beweissicherung erfolgt und demzufolge den Umfang der zu erstellenden Dokumentation bestimmt [QuZu08, § 12, Rn. 71], [Wilk11, S. 102]. Allerdings erscheint es angesichts des im medizinischen Bereich hohen Schadensrisikos für den Patienten und seines Unvermögens, selbst eine für die Beweisführung notwendige Dokumentation zu führen, sachgerecht, die Beweissicherung als einen Dokumentationszweck anzusehen [LaKe10, § 55, Rn. 8], [BT-Drs. 17/10488, S. 26].

Insbesondere im Rahmen der Beweisführung bei Behandlungsfehlern hat die medizinische Dokumentation durch die Neureglung des Behandlungsvertrages im Bürgerlichen Gesetzbuch eine besondere Bedeutung gewonnen. Gemäß § 630h Abs. 3 BGB wird vermutet, dass der Behandelnde eine medizinisch gebotene wesentliche Maßnahme und ihr Ergebnis nicht getroffen hat, wenn diese in der Patientenakte nicht aufgezeichnet wurde. Dadurch ist der Behandelnde auch im eigenen Interesse verstärkt dazu angehalten, die medizinische Dokumentation ordnungsgemäß zu führen.

Die Patientenakte kann in Papierform oder originär elektronisch geführt werden. Im Gegensatz zu § 10 Abs. 5 MBO-Ä, der Aufzeichnungen auf elektronischen Datenträgern besonderen Sicherungs- und Schutzmaßnahmen unterwirft, um eine Veränderung, Vernichtung oder unrechtmäßige Verwendung zu verhindern, ist gemäß § 630f Abs. 1 Satz 2 BGB eine Veränderung der Daten zulässig, solange neben dem ursprünglichen Inhalt der Zeitpunkt der Veränderung erkennbar bleibt. Unzulässig ist daher das Löschen von Daten; nur Ergänzungen sind gestattet. Dies ist gemäß § 630f Abs. 1 Satz 3 BGB auch für elektronische Patientenakten durch den Einsatz geeigneter Software sicherzustellen [BT-Drs. 17/10488, S. 26].

Jedoch enthalten weder der neue § 630f BGB noch die bereits bisher bestehenden Regeln der MBO-Ä oder die BMV-Ä/EKV eine ausdrückliche Regelung, nach der es gestattet ist, die papiernen Dokumente nach der Digitalisierung zu vernichten oder eine elektronische Dokumentation in ein anderes Format zu überführen [RoWi06, S. 2147], [RFJW08, S. 75].

Einzig in Bezug auf Röntgenbilder und sonstige Aufzeichnungen, die mit einer Röntgenuntersuchung in Zusammenhang stehen, ist eine Digitalisierung mit dem Ziel der anschließenden Vernichtung der Originale nach § 28 Abs. 1 Satz 2 Röntgenverordnung (RöntgenV) zulässig [RFJW08, S. 75], [Wilk11, S. 103]. Sie können nach § 28 Abs. 4 RöntgenV als Wiedergabe auf einem Bild- oder Datenträger aufbewahrt werden, wenn sichergestellt ist, dass die Wiedergaben oder die Daten mit den Bildern oder Aufzeichnungen bildlich oder inhaltlich übereinstimmen und während der Dauer der Aufbewahrungsfrist innerhalb angemessener Zeit lesbar gemacht werden können. 5 Es muss sichergestellt sein, dass während der Aufbewahrungszeit keine Informationsveränderungen und Informationsverluste eintreten können. Nach § 28 Abs. 3 RöntgenV sind Röntgenaufnahmen zehn Jahre und Aufzeichnungen über Röntgenbehandlungen 30 Jahre aufzubewahren.

Aus den oben genannten Regelungen ergeben sich folgende Kriterien für die Ausgestaltung der Aufbewahrung medizinischer Dokumentation:

• Akteneinsicht (Patient),
• Therapiesicherung,
• Erfüllung der Rechenschaftspflicht des Arztes,
• Zuordnung der Verantwortlichkeit sowie
• Beweisführung und Beweissicherung.

1 Die Vorschriften wurden durch das Gesetz zur Verbesserung der Rechte von Patientinnen und Patienten einführt, BT-Drs. 17/10488, das am 26.2.2013 in Kraft getreten ist.
2 (Muster-)Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte – MBO-Ä 1997, in der Fassung der Beschlüsse des 114. Deutschen Ärztetages 2011 in Kiel; abrufbar unter http://www.bundesaerztekammer.de/page.asp? his=1.100.1143.
3 Inkrafttreten: 1.1.1995, zuletzt geändert am 1.1.2013; abrufbar unter http://www.kbv.de/rechtsquellen/2310.html.
4 Inkrafttreten: 1.1.1995, zuletzt geändert am 1.1.2013; abrufbar unter http://www.kbv.de/rechtsquellen/2310.html.
5 Aufgrund der Regelung des § 28 RöntgenV muss nach derzeitiger Rechtslage davon ausgegangen werden, dass weder § 630f BGB noch § 10 MBO-Ä, § 57 BMV-Ä oder § 13 EKV so gelesen werden können, dass auch nachträglich digitalisierte Medien von den entsprechenden Vorschriften erfasst werden.